Datos personales:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Género:
Hombre
Mujer
Fecha del examen:
Derivado por:
Motivo de consulta:
Antecedentes ORL:
Patología vocal:
Método de exploración:
Fecha de exploración:
Antecedentes personales y familiares:
Antecedentes ORL y respiratorios:
Antecedentes familiares con problemas de voz:
Antecedentes alérgicos:
Datos médicos de relevancia:
Alergias:
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas, etc.):
Medicamentos:
Reflujo/ácidez:
Intervenciones quirúrgicas (con intubación o sin intubación):
Trastornos psico-emocionales:
Otros antecedentes de relevancia:
Aspectos relacionados con la vida diaria:
Entorno laboral:
Entorno doméstico:
Aficiones:
Relación horaria y descanso:
Estudios:
Hidratación:
Descripción del problema y sus causas:
Antigüedad de la disfonía:
Forma de inicio:
¿Afonías?:
Cambios durante el día (mejor voz: mañana, mediodía o noche):
¿Mejora con reposo vocal?:
¿Sensación de forzar?¿cuándo?:
¿Sensación de ahogo / falta de aire?:
¿Voz enganchada?:
¿Peso en la voz?:
¿Velo en la voz?:
¿Rasca, pica o hay irritación?:
¿Nota que la voz sale del cuello?:
Observaciones relevantes:
Balance vocal:
TME:
TMF:
Cociente fonorespiratorio:
GRBAS:
Grado de disfonía (G):
Aspereza (R):
Soplo (B):
Asténica (A):
Tensión (S):
Inestabilidad (I):
Valoración perceptiva del timbre:
Riqueza de armónicos:
Dominancia de armónicos:
Nasalidad:
Registro resonancial: