Estudio de la actividad mioeléctrica uterina en mujeres con amenaza de parto prematuro. Énfasis en el efecto de las terapias tocolíticas

Abstract

[ES] El parto prematuro o pretérmino, es aquél que acontece antes de la semana 37 de gestación. Se trata de un problema a nivel mundial siendo su prevalencia superior al 10% de los partos, siendo la primera causa de muerte en las 4 primeras semanas de y en el caso de los supervivientes, está asociada a retrasos mentales, parálisis cerebrales y otras morbilidades a largo plazo, como asma, problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención. Se han logrado avances significativos en el cuidado de los bebés prematuros, pero no en la reducción de su prevalencia. La problemática radica no sólo en los partos prematuros sino en la propia amenaza de parto prematuro (APP). Ésta es la causa más común de hospitalización en la segunda mitad del embarazo e implica estancias prolongadas, tratamientos más o menos agresivos con posibles efectos secundarios, una importante angustia para la gestante y su familia, la disminución de la atención de los otros hijos (si los tuviera) y un alto coste económico derivado de la hospitalización y la ausencia laboral de la gestante. La clave para la prevención del parto prematuro es el diagnóstico temprano fundamentalmente por dos aspectos: para que los agentes estimuladores de la maduración fetal tengan tiempo suficiente para su actuación; y para que los agentes inhibidores de la actividad contráctil uterina que desencadena el parto sean administrados antes de que este proceso sea irreversible. Aunque se han realizado grandes esfuerzos y ciertos marcadores como la longitud cervical, por sí sólo o en combinación con otros marcadores bioquímicos como la fibronectina fetal, han mostrado cierto grado de utilidad para detectar el parto prematuro, en la actualidad no existen ninguna técnica que permita valorar de forma objetiva y precisa el momento del parto y si éste será prematuro. La técnica más utilizada para el seguimiento de la evolución del embarazo y el parto es la tocodinamometría externa (TOCO), pero presenta ciertas desventajas, como la necesidad de reposicionamiento y no proporciona ninguna información sobre la eficiencia de las contracciones uterinas, lo cual es esencial para detectar identificar si una APP acabará en parto prematuro o no. La electrohisterografía (EHG) ha surgido como una técnica alternativa para la monitorización de la dinámica uterina y predicción del parto y/o parto prematuro. El EHG es el registro de los cambios en el potencial eléctrico de las células musculares del miometrio asociado a las contracciones uterinas. Su interés se basa en que la aparición de ráfagas de potenciales de acción en estas células musculares está directamente relacionada con la presencia de contracciones mecánicas del músculo. Además, es conocido que durante el embarazo las células miometriales uterinas sufren un proceso de aumento de excitabilidad y propagabilidad bioeléctrica, que termina desembocando en la generación de contracciones coordinadas de alta intensidad que dan lugar al parto. Los cambios en la electrofisiología del útero a medida que avanza el embarazo y se acerca el momento del nacimiento se reflejan en las características del electrohisterograma (EHG). Para ello, se han propuesto parámetros lineales y no lineales para distinguir las contracciones inefectivas habituales durante el embarazo de las asociadas a un parto inminente (contracciones efectivas ). Estos trabajos evidencian que el fenómeno que se puede detectar de forma más temprana y que presenta una variación más acusada entre gestación y parto es el desplazamiento del contenido espectral de la señal EHG hacia altas frecuencias conforme se acerca el parto. Estudios previos apuntan a que el grado de no-linealidad y la predictabilidad de la señal de EHG aumenta y la complejidad de la señal disminuye conforme progresa el embarazo, aunque se han obtenido resultados controvertidos. En la práctica clínica habitualmente se administran fármacos tocol

[EN] The preterm birth is the one that happens before 37th week of pregnancy. It is a world level problem with a prevalence over 10% of the births, being the first death cause at the first 4 weeks after delivery. In survivor’s cases, it is associated to mental disease and other morbidities in a long term. It has been achieved significant advances in the care of the preterm babies, but not in the reduction of their prevalence. The main problem lies not only in the preterm births but in the threat itself of the preterm birth, which is the most common hospitalization cause at the second half of pregnancy, which at the same time implies psychological costs for the patient and her family, and economic costs for the institutions. The key of the prevention of the preterm birth is the early diagnosis. Although it has been achieved great developments, nowadays there is not a technique that allow us to assess in an objective and precise way the moment of the birth, and if it can be a preterm birth. The electrohysterography (EHG) has born as an alternative technique for the monitoring of the uterine dynamics and birth prediction or the preterm birth. The EHG records the changes in the electric potential of the muscle cells associated to the uterine contractions The changes in the electrophysology of the uterus when the pregnancy move forward and the moment of the birth is getting closer are reflected in the electrohysterogram characteristics. In the clinical practice, tocolytic drugs are usually administered at the first signs of the preterm birth. The evaluation of the myoelectrical state through EHG in women with threated preterm labor and the study of the electrophysiological uterine response to the tocolytic drugs could allow the doctors to determine if it is a preterm birth or not. The main purpose of the present final degree project is to characterize the myoelectrical activity through the obtention of the parameters from EHG registers obtained from women with threated preterm labor being under different phases of the tocolytic therapy. It has been used a data base of EHG registers from women with threated preterm labor from the investigation group “Ci2B-La Fe”. The registers have been divided in 2 different groups (women who had preterm delivery Vs. women who had term delivery) and each group has been divided in 5 subgroups depending on the phase of the tocolytic drug administration and depending on the time elapsed since its administration. Before the conditioning and the removal of the artifacts present in the EHG registers, it has been calculated temporal, spectral and non-lineal parameters, summarizing the information by calculating the 10th , 50th and 90th percentile. Afterwards, it has been carried out statistical analysis between the percentile values of the parameters along the different phases of the tocolytic drug administration for each study group (term and preterm birth), as well as between the term and preterm groups por each study phase. Regarding the study where were analysed within the same phase the differences between women who deliver in preterm birth and women who deliver in term birth, it has been proven that spectral parameters (median frequency, energy in the high frequency and low frequency range, ratio between both frequencies, 6th and 7 th deciles) are the ones that provided the most statistically significant differences, specially in the Phase 2 in the 50th and 90th percentile. Moreover, if the values of the percentiles of the parameters for the different within the same group of patients are compared, it is the nonlinear parameters within the preterm birth group that yielded the most significant differences: temporal reversibility (50th percentile), the sample and diffuse entropies (10th percentile), and Lempel-Zib Multiesteed (10th percentile). Finally, it should be noted that the present final degree project lays on the groundwork on the characterization of the uterine myoelectric response to the tocolytic drug administration and the results point on the existence of differences in the response between different phases of the tocolytic drugs administration for the same group of women (preterm or term labor) This is why they are proposed as future lines to expand the study database in order to develop predictor systems of preterm birth, through electrohisterographic record, which take into account the phase of tocolytic drugs administration in which they are performed.

[CA] El part prematur o preterme és aquell que esdevé abans de la setmana 37 de gestació. Es tracta d’un problema a nivell mundial amb una prevalença superior al 10% dels parts, sent la primera causa de mort a les 4 primeres setmanes posteriors al part. En quant als supervivents, està associada a malalties mentals i altres morbiditats a llarg termini. S’han aconseguit avanços significatius en la cura de nadons prematurs, però no en la reducció de la seua prevalença. La problemàtica rau no només en els parts prematurs sinó en la pròpia amenaça de part prematur (APP) que és la causa més comuna d’hospitalització en la segona meitat de l’embaràs i implica costos psicològics per a la pacient i la seva família y costos econòmics per a les institucions. La clau per a la prevenció del part prematur és el diagnòstic d’hora. Tot i que s’han fet grans avanços, en l’actualitat no hi ha cap tècnica que permeta valorar de forma objectiva i precisa el moment del part i si aquest serà prematur. La electrohosterografia (EHG) va sorgir com una tècnica alternativa a les mesures convencionals (tocografia, registre de la pressió intrauterina, mesura de la longitud cervical...).per a la monitorització de la dinàmica uterina i predicció del part i/o part prematur. El EHG registra els canvis als potencials elèctrics de les cèl·lules musculars del miometri associada a les contraccions uterines. Els canvis en la electrofisiologia de l’úter a mesura que avança l’embaràs i s’apropa el moment del naixement es reflecteix en les característiques de l’electrohisterograma (EHG). En la pràctica clínica habitual s’administren fàrmacs tocolítics davant els primers signes d’APP. L’avaluació de l’estat del miometri mitjançant EHG en dones amb APP i l’estudi de la resposta electrofisiològica uterina als fàrmacs tocolítics permetria determinar si el part va a ser imminent o no. És per això que en el present treball de final de grau es pretén caracteritzar l’activitat mioelèctrica uterina mitjançant l’obtenció de paràmetres de registres de EHG obtinguts en dones amb APP estant sota diferents fases de teràpies tocolítiques identificant l’efecte dels fàrmacs tocolítics sobre l’activitat mioelèctrica i si la resposta és diferent per a les dones que finalment donaran a llum a terme o preterme. Per a això s’ha emprat una base de dades de registres de EHG en dones amb APP pròpia del grup d’investigació “Ci2B-La Fe”. Els registres han sigut dividits en dos grups (dones que varen donar a llum a terme Vs. Dones que ho varen fer preterme) i cada un d’ells en 5 subgrups d’estudi en funció de la fase d’administració del fàrmac tocolític (Atosiban) i el temps transcorregut des de la seua administració. Després del condicionament i l’eliminació d’artefactes presents als registres de EHG, es van calcular paràmetres temporals, espectrals i de no linealitat, resumint la informació aportada pels mateixos mitjançant el càlcul dels percentils 10, 50 i 90. Subsegüentment es va dur a terme anàlisis estadístics (Mann-Whitney-Wilcoxon) entre els valors dels percentils dels paràmetres al llarg de les diferents fases d’administració del fàrmac tocolític per a cada un dels grups d’estudi.(a terme o preterme), així com entre els grups de terme i preterme pera casa una de les fases d’estudi. Els resultats de l’estudi en el que es van analitzar dins d’una mateixa fase diferències en les característiques de EHG entre les pacients que varen donar a llum de forma prematura enfront de les que ho varen fer a terme, s’ha comprovat que els paràmetres espectrals (freqüència mitjana, energia en el rang de l’alta freqüència i la baixa freqüència, ràtio entre les dues freqüències, decils 6 i 7) són els que més diferències estadísticament significatives aporten, sobretot la Fase 2 quan es computa sobre els percentils 50 i 90. D’altra banda, si es comparen els valors del percentils dels paràmetres per a les diferents fases dins del mateix grup de pacients, són els paràmetres no lineals dins del grup de dones que varen donar a llum de forma prematura els que llancen més diferències significatives: reversibilitat temporal (percentil 50), les entropies mostral i difusa (percentil 10), i Lempel-Ziv Multiestat (percentil 10). Finalment, cal indicar que el present treball final de grau posa les bases sobre la caracterització de la resposta mioeléctrica uterina a la administració de fàrmacs tocolítics i els resultats apunten a la existència de diferències en aquesta resposta entre les dones que donen a llum a terme i preterme, així com les diferents fases d’administració del fàrmac per a un mateix grup de dones (les que donen a llum a terme o preterme). És per això pel que es plantegen com a línies futures ampliar la base de dades d’estudi per a poder desenvolupar sistemes predictors del part prematur en dones amb APP, mitjançant registres electrohisterogràfics, que tinguin en compte la fase d’administració del fàrmac tocolític en el que es van realitzar estos registres.