Análisis y desarrollo de un modelo predictivo del gasto farmacéutico ambulatorio ajustado a morbilidad y riesgo clínico

Abstract

[EN] Introduction: Changes in population structure, including aging, have a significant impact on chronicity, comorbidity and polypharmacy. In the field of pharmaceutical services, problems with drugs and outpatient pharmaceutical expenditure of this aging, chronic and pluripathological population have a high clinical and economic impact. The risk adjustment systems based on morbidity are useful for monitoring health spending, setting provider payment systems and establishing proactive actions in the field of clinical and pharmaceutical management for chronic patients with polypharmacy. Objective: Analysis and adjustment of outpatient drug spending in Comunitat Valenciana (CV), applying a system of clinical risk population adjustment based on the patient classification called Clinical Risk Groups (CRG) for 2012-2013 and development of an indicator (FarmaIndex) for pharmaceutical expenditure prediction adjusted by morbidity according to the pharmaceutical budget. Methodology: Individual study, descriptive and analytical, based on population and focused on outpatient drug spending in the Valencia area. A first phase of the study was to develop a minimum data set using population information (CMDUP) and obtaining a database of 4.7 million patients containing demographic, clinical activity, clinical risk group assignment, annual pharmaceutical expenditure and other drug use variables. In the first phase of analysis, patients were described attending to the healthcare burden, the use of medicines and the pharmaceutical expenditure, and relating all this to the CRG. In the second phase, it was designed a model for pharmaceutical expenditure adjustment where the dependent variable was the natural logarithm of annual outpatient pharmaceutical expenditure and the independent variables were the main nine health status from the CRG classification in its third level of aggregation with the severity levels established for each of them. The weights of the adjustment model were estimated by least squares. With these weights it was built a case mix system useful in order to establish predictive budgets by health department, health center and physicians. Results: The stratification of patients through the CRG at an individual level is sensitive to the intensity of implementation and the quality of health information systems. It has been identified that 74% of outpatient pharmaceutical expenditure is consumed by patients with one or two dominant chronic diseases (health status 5 and 6), which represent 27% of the population. The average outpatient pharmaceutical expenditure by health status increases as does the comorbidity and severity of patients, finding its peak, in the health status 7 (three dominant chronic diseases). The risk adjustment system based on morbidity and clinical risk that has been developed has a very high predictive power for outpatient pharmaceutical expenditure (60%). The explicative power of the different models increases significantly if morbidity variables are added to demographic variables, increasing from 27.3% to 56.2% of explanation. The severity and clinical risk for the same health status, increases the explicative power by a 3.8%. The inclusion of hospital pharmacy in the model does not improve the degree of explanation achieved (55.9%). The model has not explicative capacity for the pediatric cohort (15.5%), which coincides with that reported by other risk adjustment systems based on chronic diseases. Conclusions: Risk adjustment systems based on morbidity are useful tools for rational drug use management, but they need a solid implementation of health information systems in order to be used for population applications and for the calculation of weights for budget assignment.

[ES] Introducción: Los cambios en la estructura de la población tales como el envejecimiento, tienen una importante repercusión en la cronicidad, la pluripatología y la polimedicación. En el ámbito de la prestación farmacéutica, los problemas relacionados con los medicamentos y el gasto farmacéutico ambulatorio de esta población envejecida, crónica y pluripatológica, tiene un alto impacto clínico y económico. Los sistemas de ajuste de riegos, basados en morbilidad, son útiles para monitorizar el gasto sanitario, establecer sistemas de pago a proveedores y para establecer acciones proactivas en el ámbito de la gestión clínica y farmacéutica de los pacientes crónicos y polimedicados. Objetivo: Análisis y ajuste del gasto farmacéutico ambulatorio en la Comunidad Valenciana (CV), aplicando un sistema de ajuste de riesgo clínico poblacional basado en la clasificación de pacientes Clinical Risk Groups (CRG) para el periodo 2012-2013 y desarrollo de un indicador (FarmaIndex) para predecir el gasto farmacéutico ajustado a morbilidad en base al presupuesto de farmacia asignado. Metodología: Estudio individual, de ámbito poblacional, descriptivo y analítico del gasto farmacéutico ambulatorio en la CV. Una primera fase del estudio, ha sido desarrollar un conjunto mínimo de datos de utilización poblacional (CMDUP) obteniendo una base de datos de 4,7 millones de pacientes que contiene variables demográficas, de actividad asistencial, grupo de riesgo clínico asignado, gasto farmacéutico anual y otras variables de uso de medicamentos. En la primera fase, se describe a los pacientes atendiendo a la carga asistencial, uso de los medicamentos y gasto farmacéutico, relacionándolos con los CRG. En una segunda, se ha diseñado un modelo de ajuste de gasto farmacéutico que toma como variable dependiente el logaritmo neperiano del gasto farmacéutico ambulatorio anual y como variables independientes los 9 estados de salud principales de la clasificación de los CRG agregación 3 y los niveles de gravedad establecidos en cada uno de ellos. Los pesos del modelo de ajuste se han estimado por medido del ajuste mínimo cuadrados y con ellos se ha construido un sistema propio de case mix que sirve para establecer presupuestos predictivos por departamento, centro de salud y facultativo. Resultados: Se ha corroborado que la estratificación de pacientes a través de los CRG a nivel poblacional, es sensible al nivel de implantación y la calidad de los sistemas de información sanitaria. Se ha identificado que el 74 % gasto farmacéutico ambulatorio lo consumen los pacientes con una o dos enfermedades crónicas dominantes (estados de salud 5 y 6), que representan el 27% de la población. El gasto farmacéutico ambulatorio medio por estado de salud, aumenta a medida que lo hace la comorbilidad y la gravedad de los pacientes, encontrando su máximo, en el estado de salud 7 (tres enfermedades crónicas dominantes). El sistema de ajuste de riesgo basado en morbilidad y riesgo clínico desarrollado posee un poder predictivo muy elevado para el gasto farmacéutico ambulatorio (60%). La capacidad explicativa de los modelos se incrementa notablemente si se añaden variables sobre morbilidad a las variables demográficas, pasando de un 27,3% a un 56,2% de explicación. El nivel de gravedad y riesgo clínico para un mismo estado de salud, aumenta un 3,8% la capacidad explicativa. La inclusión de la farmacia hospitalaria en el modelo no mejora el grado de explicación conseguido (55,9%). El modelo no ha resultado ser explicativo para la cohorte pediátrica (15,5%), lo cual coincide con lo reportado por otros sistemas de ajuste de riesgo basados en enfermedades crónicas. Conclusiones: Los sistemas de ajuste de riesgos basados en morbilidad son una herramienta muy útil para gestión del uso racional de los medicamentos, pero requieren de una implantación sólida de los sistemas de información sanitaria para su aplicación poblaciona

[CA] Introducció: Els canvis en l'estructura de la població, tals com l'envelliment, tenen una important repercussió en la cronicitat, la multimorbiditat i la polimedicació. En l'àmbit de la prestació farmacèutica, els problemes relacionats amb els medicaments i la despesa farmacèutica ambulatòria d'aquesta població envellida, crònica i multimòrbida tenen, en conseqüència, un alt impacte clínic i econòmic. Els sistemes d'ajust de riscos, basats en la morbiditat, són útils per monitoritzar la despesa sanitària, establir sistemes de pagament a proveïdors i per establir accions proactives en l'àmbit de la gestió clínica i farmacèutica dels pacients crònics i polimedicats. Objectiu: Analitzar i ajustar la despesa farmacèutica ambulatòria en la Comunitat Valenciana (CV) aplicant un sistema d'ajust de risc clínic poblacional en la classificació de pacients -Clinical Risk Groups (CRG)- per al període 2012-2013, i desenvolupar un indicador (Farmalndex) per predir la despesa farmacèutica ajustada a la morbiditat atenent al pressupost de farmàcia assignat. Metodologia: Estudi individual, d'àmbit poblacional, descriptiu i analític de la despesa farmacèutica ambulatòria en la Comunitat Valenciana. La primera fase de l'estudi ha estat desenvolupar una quantitat mínima de dades d'utilització poblacional (CMDUP) obtenint una base de dades de 4,7 milions de pacients que conté variables demogràfiques, d'activitat assistencial, grup de risc clínic assignat, despesa farmacèutica anual i d'altres variables d'ús de medicaments. En la primera fase d'anàlisi es descriu els pacients atenent a la càrrega assistencial, a l'ús de medicaments i a la despesa farmacèutica, relacionant-los amb els CRG. En la segona fase s'ha dissenyat un model d'ajust de la despesa farmacèutica prenent com a variable dependent el logaritme neperià de la despesa farmacèutica ambulatòria anual, i com a variables independents els nou estats de salut principals de la classificació dels CRG agregació 3 i els nivells de gravetat establerts en cadascun d'ells. El pes del model d'ajust s'ha estimat mitjançant l'ajust per mínims quadrats i amb ell s'ha construït un sistema propi de case mix que serveix per establir pressupostos predictius per departament, centre de salut i facultatiu. Resultats: S'ha corroborat que l'estratificació de pacients a través dels CRG a nivell poblacional és sensible al nivell d'implantació i a la qualitat dels sistemes d'informació sanitària. S'ha identificat que el 74 % de la despesa farmacèutica ambulatòria la consumeixen els pacients amb una o dues malalties cròniques dominants (estats de salut 5 i 6) que representen el 27% de la població. La despesa farmacèutica ambulatòria mitjana per estat de salut augmenta a mesura que ho fa la comorbiditat i la gravetat dels pacients, trobant el seu màxim en l'estat de salut 7 (tres malalties cròniques dominants). El sistema d'ajust de risc basat en la morbiditat i risc clínic desenvolupat posseix un poder predictiu molt elevat per a la despesa farmacèutica ambulatòria (60%). La capacitat explicativa dels models s'incrementa notablement si s'afegeixen variables sobre morbiditat a les variables demogràfiques, passant d'un 27,3% a un 56,2% d'explicació. El nivell de gravetat i risc clínic per a un mateix estat de salut augmenta un 3,8% la capacitat explicativa. La inclusió de la farmàcia hospitalària en el model no millora el grau d'explicació aconseguit (55,9%). El model no ha resultat ser explicatiu per a la cohort pediàtrica (15,5%), la qual cosa coincideix amb el que han reportat altres sistemes d'ajust de risc basats en malalties cròniques. Conclusions: Els sistemes d'ajust de riscos basats en la morbiditat són una eina molt útil per a la gestió de l'ús racional dels medicaments, però requereixen d'una implantació sòlida dels sistemes d'informació sanitària per a la seva aplicació poblacional i per al càlcul del pes pr