Farmácia hospitalar como oportunidade para a gestão de design no trabalho de prevenção do erro de medicação: estudo em uma realidade brasileira

Abstract

[EN] Medication error is a potential risk in any hospital. Preventing medication error must therefore be a continuous work, aiming the safety of the patients. The creation of a safety culture throughout all the hospital medication system is an important step to reduce probability of error. (Werner, Nelson e Boehm-Davis, 2012; Anvisa, 2010; Otero López et al., 2008b; Schneider, 2007; among others). Thus, design management may act in order to contribute solving problems in an ordered and logic way (Borja de Mozota, Klöpsch and Xavier da Costa, 2011) and to collaborate with the strategic efficiency of interrelations (Best, 2012). This research aims to identify a department in the hospital where design actions might take place to prevent medication errors in a strategic way. Therefore, a systematic research was conducted, focusing on basic exploratory bibliographic survey. At first, qualitative data about the characteristics of medication errors were gathered and classified, based on literature. Then the departments evolved on the medication system were charted to point where design management might act to support error prevention. The results indicated the hospital pharmacy as an opportune and strategic department for the actions of design management. It was evidenced that at the hospital pharmacy, prevention work has been essentially performed by health professionals who are proficient at the ways to avoid errors, but disregard the field of design in all its range, and therefore, they do not use the possibilities of it. Other results focus on pointing, still early, possibilities on operational, tactical, and strategic levels of design that cooperate to medication error prevention. Among them, better identification on fractionated and stocked products, space organization, and optimization of work processes were reported. This research was the basis of a project that is being conducted on a design laboratory in a Brazilian university. It occurs from a multidisciplinary team, counting with design researchers in partnership with health professionals of a public psychiatric hospital.

[PT] O erro de medicação é um problema do qual nenhum hospital está imune. O trabalho para a prevenção do erro deve, portanto, ser uma constante que visa, em última análise, a segurança do paciente. Um antecedente importante para reduzir a probabilidade da ocorrência do erro é criação de uma cultura de segurança em todo o sistema de medicação. (Werner, Nelson e Boehm-Davis, 2012; Anvisa, 2010; Otero López et al., 2008b; Schneider, 2007; entre outros). A gestão de design pode agir, assim, contribuindo com a resolução de problemas de forma ordenada e lógica (Borja de Mozota, Klöpsch e Xavier da Costa, 2011) e cooperando para a eficiência estratégica das inter-relações (Best, 2012). Neste sentido, deu-se a questão de pesquisa: em que setor do hospital pode-se iniciar um trabalho de gestão de design que venha a contribuir para a prevenção do erro de medicação? O objetivo traçado pela pesquisa foi de identificar um setor do hospital onde ações de design possam ser implantadas para, de forma estratégica, prevenir o erro de medicação. Para tanto, foi realizada uma pesquisa sistemática, com foco em um levantamento bibliográfico exploratório, de natureza básica. Primeiramente foram abarcados dados qualitativos sobre as características do erros de medicação e a sua classificação segundo a literatura. Posteriormente houve o mapeamento dos setores envolvidos no sistema de medicação e o apontamento de ações onde a gestão de design pode atuar como apoio à prevenção do erro. O resultado indicou a farmácia hospitalar como um setor estratégico e de oportunidade para a atuação da gestão de design. Ficou evidenciado que, ali, o trabalho de prevenção tem sido efetivado essencialmente por profissionais da área da saúde que tem o domínio sobre as formas nas quais o erro de medicação pode ser evitado, porém desconhecem o campo do design em sua abrangência e, portanto, não utilizam as possibilidades dessa área. Outros resultados concentram-se no apontamento, ainda inicial, de possibilidades nos níveis operacional, tático e estratégico do design que cooperam para a prevenção do erro de medicação. Entre elas, citam-se melhorias nas identificações de produtos fracionados e armazenados, organização do espaço e otimização do trabalho. Esta pesquisa foi parte embasadora de um projeto que está em prática em um laboratório de design de uma universidade brasileira. Ocorre a partir do trabalho de uma equipe multidisciplinar, que conta com pesquisadores designers, em parceria com profissionais da área da saúde atuantes em um hospital público psiquiátrico.